Laboratorio
di aiuto ai compiti
Vacanze
di Natale
dal
24 dicembre al 5 gennaio 2015
Centro
Sociale Pieve a Nievole Via Bonamici, 11
dai
6 ai 14 anni
Io
sottoscritto/a _____________________________________ nato/a a
______________________
il
___/___ /________Residente a __________________________________
CAP |__|__|__|__|__|
Via
_______________________________ n . _____ Tel. Casa
_____________________________
cell.
________________________ email________________________________________________
C.F.:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|Domicilio (se
diverso dalla residenza)
_________________________________________________________________________________
chiedo
l'iscrizione di mio/a figlio/al LABORATORIO DI AIUTO AI COMPITI –
Vacanze di Natale e contestualmente chiedo che mio figlio/a venga
associato/a AICS Delegazione Provinciale Pistoia per l’anno
2014/2015. A tal fine, consapevole delle sanzioni previste dall'art.
76 e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del T.U.
della
normativa
sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, in
caso di dichiarazioni false o mendaci,sotto la mia personale
responsabilità, dichiaro quanto segue:
Dati
del/della bambino/a:
COGNOME______________________________
NOME ____________________________ sesso M F
Nato/a
il ___/____/_____ a ________________ Residente a_______________________________
CAP
|__|__|__|__|__|Via
_________________________________________________ n . _______
Dichiaro
che:o il/la bambino/a è
portatore di handicapo il
nucleo famigliare è in carico ai Servizi sociali
Altro
genitore: COGNOME_______________________
NOME_______________________________
cell.
__________________________________email
______________________________________
(da
compilare solo in caso di recapito differente da quello del genitore
richiedente):
Residente
a ____________________________________________________ CAP
|__|__|__|__|__|
Via
_________________________________________________________________ n
___________
Domicilio
(se diverso dalla residenza)
_________________________________________________
Tel.
casa ______________________________Cell________________________________________
CONCEDO
AUTORIZZAZIONE:
1)
All'uso d’immagini fotografiche o video di mio/a figlia ai fini di
progetti interni al LABORATORIO DI AIUTO AI COMPITI Vacanze di
Natale stesso,
realizzati
dagli stessi bambini come documentazione delle attività svolte;
2)
All'uscita dal centro a scopi ludici o didattici a piedi, con mezzi
pubblici o a noleggio e comunque sotto la responsabilità degli
operatori;
DICHIARO:
1)
Di avere preso visione delle informazioni relative al servizio e al
contributo spese di assicurazione a carico della famiglia pari a €
20,00;
AUTORIZZAZIONE
PER LA PUBBLICAZIONE DI FOTOGRAFIE
Io
sottoscritto ______________________________ autorizzo
la pubblicazione a titolo gratuito di riprese video-fotografiche
effettuate durante le attività
dell’Associazione, per scopi di documentazione, didattici e
diffusione delle attività dell’Associazione.Tale documentazione
rimane collegata solo alle attività della suddetta Associazione e in
nessun modo verranno cedute a terzi.
Data
di presentazione : ___/___/___ In fede
_________________________
Oggetto
: Acquisizione del consenso dell’interessato al trattamento dei
dati personali.
Ai
sensi del D.lgs 196/2003
Ai
sensi del D.lgs 196/2003 sulla privacy riconosce ai cittadini
l’esercizio di specifici diritti. In particolare l’interessato
può ottenere dal titolare la conferma dell’esistenza o meno dei
propri dati personali e che tali dati vengano messi a disposizione in
forma comprensibile. L’interessato può altresì chiedere : di
conoscere l’origine dei suoi dati nonché la logica e le finalità
del trattamento;di ottenere la cancellazione,la trasformazione in
forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge
, nonchè l’aggiornamento, la rettificazione o se vi è interesse,
l’integrazione dei dati; di opporsi per motivi legittimi al
trattamento stesso.
In
relazione a ciò e osservato che tra i dati in trattamento esistono
dati “sensibili” e in particolare dati idonei a rilevare
l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche
o di altro genere, le opinioni politiche,l’adesione a partiti,
sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso,
filosofico o politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a
rilevare lo stato di salute e la vita sessuale, ti preghiamo di
comunicarci se intendi prestare il tuo consenso al loro trattamento,
sottoscrivendo la seguente dichiarazione.
Il/La
sottoscritto/a ____________________
_____________________________________ ricevuta informazione prevista
ai sensi del D.lgs 196/2003, dichiara di prestare il suo consenso al
trattamento dei dati personali che lo/la riguardano, compresi i dati
sensibili, solo ed esclusivamente per le specifiche finalità
statutarie.
Consente
altresì la eventuale comunicazione di tali dati ad altri Centri,
Enti ecc.. con finalità analoghe e solo nell’ambito degli obblighi
statutari o di legge.
Il
/La sottoscritto/a ______________________________ offre il suo
consenso al trattamento dei dati personali per l’attività
dell’Associazione.
Luogo
______________________________ Data
_______________________________ FIRMA
dell’interessato __________________________
(cioè
del soggetto cui si riferiscono i dati richiesti)
LABORATORIO
DI AIUTO AI COMPITI – Vacanze di Natale
24/12◊29/12◊30/12◊31/12◊02/01◊05/01◊ 8.00–12.30 Mattina-tempo parziale
29/12◊30/12◊02/01◊05/01◊ 14.00
– 17.00 Pomeriggio tempo parziale
dal
______________ al _______________8.00 – 12.30 14.00 – 17.00
mattina e pomeriggio
1
giornata (indicare il giorno) M / P
_____________________________________________
INFORMAZIONI
GENERALI
ARTICOLAZIONE
DELL’ ORARIO DI FRUIZIONE DEL SERVIZIO:
8.00-12.30
14.00-17.00
Al
momento dell'iscrizione dovrà essere versato il contributo spese
assicurazione : €20,00
RINUNCIA
DELL’ ISCRIZIONE :
Se
la rinuncia viene comunicata dalla famiglia del/della bambino/a
all'associazione UN POPOLO IN CAMMINO onlus in forma scritta entro 5
giorni prima della data di inizio del servizio, verrà restituita
l’intera quota versata dalla famiglia come contributo spese
assicurazione. Altre rinunce tardive non verranno rimborsate.
INFO
E ISCRIZIONI
La
modulistica per l'iscrizione può essere richiesta per e-mail a: segreteria@unpopoloincammino.it
Le
iscrizioni dovranno essere effettuate, entro il 18/12/2014,
consegnando la presente
scheda
di iscrizione compilata e firmata e la copia dell' avvenuto
pagamento del contributo spese assicurazione c/o ASSOCIAZIONE UN
POPOLO IN CAMMINO onlus Via G. Mazzini, 21 Massa e Cozzile PT dal lun
al ven orario 9,00 - 12,00
IL
PAGAMENTO del contributo spese di assicurazione potrà essere
effettuato nella sede sopraindicata, oppure tramite bonifico bancario
intestato a ASSOCIAZIONE UN POPOLO IN CAMMINO onlus, Via G. Mazzini,
21 Massa e Cozzile PT – CODICE
IBAN : IT82 E030 3270 4400 1000 0030 999 o
pagamento bollettino c/c postale
n. 1010363941 intestato a ASSOCIAZIONE
UN POPOLO IN CAMMINO onlus, Via G. Mazzini, 21 Massa e Cozzile PT
Data
____________________________
Firma
del genitore/Tutore
______________________________________
